编者按：糖尿病足溃疡治疗理念应从“表面愈合”向“功能重建”转变

这项最新研究不仅创新性地提出经表皮水分流失（TEWL）可作为糖尿病足溃疡复发的预测指标，还提醒我们溃疡高复发率（4个月达21.5%）的现实存在。

在临床工作中，我们已清楚地认识到：创面愈合仅是修复过程的第一步，而皮肤屏障功能的完全恢复才是实现长期治愈的关键。愈合仅意味着表皮的再上皮化和创面闭合，但新生组织结构脆弱，胶原排列紊乱，尚未具备正常的抗压与抗剪切能力。真正的“治愈”应涵盖后续的组织重塑阶段，包括胶原类型由Ⅲ型向Ⅰ型转化、纤维有序排列、真皮结构重建以及感觉与力学功能的恢复等。只有当新生皮肤具备足够的机械强度和屏障功能，才能有效抵御日常应力，防止溃疡复发。然而，当前临床常以“愈合”作为治疗终点，导致减压措施提前终止、随访减少、患者过早负重行走，成为足溃疡高复发率的重要原因。因此，我们建议和提倡，应将“皮肤屏障功能恢复确立为糖尿病足溃疡的临床治愈新标准”。 

王爱萍

2025-09-27

伤口闭合部位经表皮水分流失升高与糖尿病足溃疡复发增加相关：NIDDK糖尿病足联盟TEWL研究

（翻译：东部战区空军医院糖尿病足中心 王凯）

文章要点

 

我们为何进行这项研究？

糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcers, DFUs)的复发率很高。相当一部分DFUs以有缺陷的方式闭合，导致修复后皮肤的屏障功能未能恢复。我们试图了解这一观察结果的临床意义。

我们想要回答的具体问题是什么？

如果DFU闭合时没有恢复屏障功能，这是否会影响伤口复发？

我们发现了什么？

DFUs再闭合时未恢复屏障功能，表现为伤口部位经皮水分流失(transepidermal water loss, TEWL)升高。而TEWL较高的已闭合DFUs更有可能复发。

我们研究结果的启示是什么？

TEWL（皮肤屏障功能测量）可能在临床上有助于预测DFU复发的风险，且伤口愈合的终点应包括皮肤屏障功能测量。

diabetic foot ulcers

 

目的

美国国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIDDK）糖尿病足联盟检验了以下假设：经测量TEWL较高的已闭合DFUs皮肤屏障功能恢复受损，与DFU复发风险增加相关。

研究设计与方法

这是一项多中心非干预性研究，测量了418名患有糖尿病且近期DFU已愈合的成年参与者的TEWL。在伤口闭合后2周内（访视1），在闭合伤口的中心和对侧脚解剖学相似参考区域测量TEWL；2周后在伤口闭合确认访视时（访视2）重复测量。对参与者进行了长达16周的观察以评估伤口复发情况。记录了参与者自我报告和临床医生评估的DFU伤口复发情况。

 

结果

在第16周，21.5%的参与者出现了DFU复发。与未复发的参与者相比，复发参与者在第1次访问时愈合DFU中心的平均TEWL较高（P= 0.006）。在高TEWL ( > 30.05 g · m-2 · h-1)的参与者中，35%的人在16周内报告伤口复发，而TEWL较低的参与者中只有17%。TEWL较高的参与者复发的比值比为2.66（P< 0.001）。自我报告的伤口复发与临床医生评估的伤口复发高度一致。

结论

伤口愈合机制受损，导致伤口闭合时皮肤屏障功能缺陷，与DFU复发风险增加相关。TEWL测量作为功能性伤口愈合的预测指标具有价值，可能影响临床实践，从而改善预后。

 

一 引言

DFUs是非创伤性截肢的主要原因，导致患者发病率和死亡率显著增加（ 1-4 ）。目前，DFUs的终生风险估计为19-34%，下肢截肢的发生率约为20%（ 5 ）。尽管59.3%的DFU在12周内会愈合，但随后12周内的伤口复发率（定义为同一位置先前愈合的伤口再次裂开）约为40%（ 6 ）。预防伤口复发依赖于对预测伤口再发的因素的理解。从功能上讲，伤口代表了机体对外部威胁的主要防御屏障的破裂。美国食品和药物管理局（FDA）将完全伤口闭合定义为完全的伤口表面再上皮化，无明显渗出物、引流或敷料需求，并在相隔2周的连续研究/临床访问中得到确认（7）。目前对伤口闭合的定义强调了伤口的重新覆盖，但未强调皮肤屏障功能的恢复。在伤口生物膜感染的临床前研究中，观察到伤口表面实现了再上皮化，但皮肤屏障功能并未恢复。在这种情况下，伤口闭合与闭合部位的高TEWL读数有关（8,9）。TEWL是一种广泛接受的皮肤屏障功能的客观测量方法，测量通过角质层扩散的非外分泌机制从身体流失的蒸发水量（10）。我们假设，通过高TEWL测量的伤口部位皮肤屏障功能差与复发风险增加相关，并且TEWL可以作为预测新闭合DFU患者伤口复发的生物标志物。本研究的主要目的是测试在伤口闭合部位的TEWL测量是否可以预测16周内DFU的复发。次要目标包括：1）测试在伤口闭合部位的TEWL测量是否能预测16周内DFU复发的时间，以及2）评估参与者自我报告的DFU复发与临床医生评估的DFU复发在16周内的符合程度。此外，还进行了进一步的探索性分析，以了解来自闭合伤口不同位置的TEWL测量或使用来自对侧部位（即无伤口）的测量对TEWL进行归一化是否能更准确地预测16周内的DFU复发。

 

二 研究设计与方法

研究设计这项多中心非干预性研究针对近期DFU已愈合且加入美国国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIDDK）糖尿病足联盟（DFC）的参与者，检验了TEWL测量是否能预测DFU复发（ClinicalTrials.gov 标识符 NCT04558775）。参与的研究中心包括印第安纳大学、密歇根大学、斯坦福大学、亚利桑那大学图森分校、加州大学旧金山分校、匹兹堡大学、迈阿密大学以及位于密歇根大学的数据协调中心。入组时间在2020年6月至2022年12月之间，研究进行了2.5年。该研究方案获得了DFC指导委员会、西部机构审查委员会和NIDDK观察与安全监测委员会的批准，所有参与者均需提供书面知情同意书。研究设计见附图1。简而言之，患有糖尿病和最近治愈的DFU的成年人适合本研究。详细的合格标准可在NCT04558775和附图1中获得。每位患者仅考虑1个治愈的DFU。访视1 (基线) TEWL测量是在临床伤口闭合的初步记录的2周内获得的。2周后确认伤口闭合(访视2 )。伤口未保持闭合的参与者被免除了进一步研究的参与。TEWL的测量是从访视2时确认伤口闭合的参与者中获得的。然后，这些参与者每周通过电话联系，最长达16周，以评估伤口复发。随访期间(第3a次访问)无伤口复发的受试者在第16周以后或第1次报告伤口复发后4周内(第3b次访问)(附图1)进行伤口状态临床评估。

附图1：研究设计摘要

附图2：参与研究流程示意图

研究评估人口统计学和基线特征在访视1收集了性别、民族、种族、年龄和社会因素（教育水平、职业、烟草使用史、以及更换伤口敷料和交通方面的社会支持）。还搜集了每位参与者的基线伤口特征和相关医疗状况，包括糖尿病类型和病程、研究性溃疡的持续时间、既往DFU发生情况、当前DFU、治疗研究性溃疡的疗法（包括减压）、伤口位置、既往截肢史、踝肱指数、绝对踝压、趾压、经皮氧分压、HbA1c、皮肤病、外周动脉疾病以及任何足畸形。

TEWL设备和测量TEWL测量(g · m-2 · h-1)使用商用设备（DermaLab；Cortex Technology，奥尔堡，丹麦）进行（ 8-11 ）。简而言之，将便携式、手持式、非侵入性探头放置在参与者的闭合伤口上，并在连接的控制台上记录读数。探头每年一次送回制造商进行校准，或在受到机械冲击（例如意外掉落）时进行校准。每次研究地点都保留校准记录。在闭合伤口部位获得五个测量值（在中心和四个角按钟面模式[3、6、9和12点钟]）。每次测量需要约10-30秒。在参与者对侧脚的完整皮肤上取一个参考（对照）TEWL测量值（在中心点连续测量三次）。闭合DFU部位的TEWL值是作为潜在生物标志物评估复发的连续测量值。分析的主要TEWL测量值是第1次访问时在DFU中心测得的中心值。

培训和质量控制所有站点的研究人员在研究开始时都接受了使用TEWL测量设备的培训，采用标准协议。TEWL生物标志物分析单元（BAU；印第安纳大学和匹兹堡大学）制作了英文和西班牙语的培训视频，并分发给各站点实施。BAU负责监督培训和对各站点生成的数据进行质量控制检查。

伤口闭合与随访根据FDA指南（7），伤口闭合被定义为完全伤口闭合，即在相隔2周的两次连续研究访问中，皮肤再上皮化，无引流或敷料需求。参与者自我报告的DFU伤口复发的主要终点是在16周内，由研究工作人员每周通过电话与参与者确认。DFU伤口复发被定义为对“您是否看到闭合伤口有任何渗出物？”和后续问题“伤口是否重新打开？”两个问题都给予肯定回答。每周对DFU伤口复发的参与者评估主要通过电话进行，但如果参与者因其他原因进行门诊就诊，则也会在门诊就诊期间进行评估，然后再由临床医生评估。由于担心参与者对伤口复发评估的有效性，所有参与者都观看了培训视频（补充视频1），该视频回顾了伤口复发的迹象，并演示了如何评估他们的伤口部位以判断复发。

统计分析样本量和分析计划计划采用统计方法来开发和验证一个模型，以检验TEWL作为DFU伤口复发生物标志物的预测能力，使用受试者工作特征（ROC）分析的曲线下面积（AUC）作为模型性能的衡量标准。我们计划使用训练集开发模型，并在验证集中进行测试。样本量估计基于将TEWL的额外贡献与已知预测因子的基础模型进行比较，使用AUC。先前的文献（12-15）表明，伤口大小、患者报告的伤口持续时间和解剖深度能正确预测伤口复发，AUC为0.68。我们假设在基础模型中加入TEWL会将AUC提高到0.80，假设30%的研究参与者将在16周内实现DFU伤口复发，30%会退出。 在这些假设下，使用双侧z检验在5%的一类错误率下，268名参与者的训练数据集将达到80%的统计功效。 需要额外的134名参与者（训练集大小的一半）作为保守的验证数据集。因此，总招募目标为402名参与者。参与者特征，包括第1次访问的TEWL测量，总体上以及按16周内伤口复发情况进行总结，连续变量使用均值和标准差，分类变量使用计数和百分比。主要目标的计划统计方法通过简单的随机抽样算法将参与者分为训练队列和验证队列，每个队列分别包含2/3和1/3的参与者。在训练队列上拟合DFU伤口复发的逻辑回归，控制索引DFU的自我报告伤口持续时间（月）。然后将此模型扩展为包含第1次访问的TEWL生物标志物。使用基于ROC分析的z检验对这些模型进行比较，AUC作为主要准确性指数。训练和验证队列被合并用于主要目标的额外事后评估以及次要和探索性目标的评估。使用双样本t检验比较有和没有伤口复发的参与者之间的差异，并使用箱线图进行视觉比较。低高TEWL的临界值通过简单逻辑回归模型的ROC分析和Youden指数（16）从DFU伤口复发作为第1次访问TEWL函数中确定。 低值和高值第1次访问TEWL的百分比以描述性方式总结，并为16周后有和没有伤口复发的参与者绘制条形图。使用这个简单的逻辑回归模型评估高TEWL与低TEWL参与者DFU伤口复发的几率。将DFU伤口复发作为第1次访问TEWL函数的简单逻辑回归模型扩展，以包括基于文献回顾的潜在混杂特征（6,17-19）。这些包括自我报告的伤口持续时间、DFU病史、皮肤疾病、外周血管疾病、筛选前90天内最近的HbA1c、教育年限、烟草 使用史、敷料更换和交通的社会支持，以及受影响足部的结构畸形。 次要目标是DFU伤口复发时间，通过计算平均复发时间和使用低高TEWL状态的Kaplan-Meier曲线进行总结。复发时间定义为从确认愈合到复发的时间，对于伤口复发的参与者，或对于退出或伤口保持愈合的参与者，定义为最后一次随访日期。使用Cox比例风险模型研究第1次访问的低高TEWL是否与16周内DFU伤口复发时间相关。 使用Yule's Q评估次要目标，即参与者自我报告的DFU伤口复发与临床医生评估的一致性。使用Pearson相关系数评估四个周边TEWL测量位置与中心TEWL之间的关系。 在适当的情况下，对所有统计分析进行模型假设的调查。所有统计分析均使用SAS（Windows版9.4；SAS Institute, Cary, NC）和R（4.3.1版）进行。进行完整案例分析，除第16周参与者报告的愈合状态缺失外，不进行缺失数据的插补。在这种情况下，如果第3次访问的临床医生评估在第16周协议规定的访问窗口内进行，我们则使用该评估。未进行多重性调整。我们提供效应量的大小以及变异性度量（例如，标准差或95%置信区间），次要和探索性终点的P值应谨慎解释。统计检验在0.05显著性水平下使用双尾检验进行；报告双侧P值。

数据和资源可用性TEWL研究所收集的数据通过与https://repository.niddk.nih.gov/home/.链接的NIDDK 中央存储库提供给公众。

三 结果

 

基线特征从2020年6月17日到2022年12月16日，476名患者同意参与研究，其中418名参与者因DFU确认闭合而入组（补充图1和2）。其中，368名（88%）提供了伤口复发结果数据。50名参与者（12%）提前终止，未提供伤口复发结果数据，其中大多数失访（n= 44[11%]）。提前终止的参与者特征与主要研究人群相当。表1列出了入组参与者的选定基线特征，总体情况以及按DFU复发和退出状态分层。大多数入组参与者患有2型糖尿病；为男性，非西班牙裔或拉丁裔，白人；年龄在35至75岁之间。大约一半报告有烟草使用史。其他基线特征列于补充表1。

表1：人口统计学和基线特征 

附表1：DFC TEWL生物标志物研究附加人口学和基线特征( N = 418 )。

TEWL测量及其与复发的关联在第16周之前或期间，79名参与者（占比21.5%）发生了伤口复发。与未复发者相比，复发者在首次访视时已愈合溃疡中心位置的平均TEWL值较高（分别为27.71 g · m-2· h-1[SD14.75] vs 22.72 g · m-2 · h-1[SD13.93]；P = 0.006）（图1A）。从控制第1次就诊TEWL值的DFU伤口复发的逻辑回归中观察到0.43的敏感性，0.78的特异性，以及0.60的AUC（图1B）。该模型的Youden指数为0.21，用于确定低（TEWL<30.05）和高（TEWL$30.05）TEWL的临界值。在第16周报告伤口复发的高TEWL参与者比例为35%（98人中的34人），而低TEWL参与者为17%（270人中的45人）（图1C）。高TEWL参与者的复发几率是低TEWL患者的2.66倍（95% CI 1.57, 4.49；P< 0.001）。尽管考虑了个体内部变异性（附表2），但使用对侧肢体TEWL测量值调整首次访视TEWL测量值的探索性分析，并未产生更强的TEWL与DFU复发之间的关联。伤口特定位置的TEWL测量值与闭合伤口中心的TEWL测量值高度相关，这支持了使用闭合伤口中心点进行所有分析的决定（附表3）。我们测试了TEWL（作为连续变量）与伤口复发在多变量逻辑回归中的关联，控制了其他潜在解释因素。调整后的复发几率每增加1单位TEWL增加2%（比值比1.02；95% CI 1.00, 1.04；P= 0.05）（补充表4）。我们探索了基础模型中除伤口持续时间外的其他潜在伤口复发预测因子，并使用合并队列测试了将TEWL添加到该模型中；获得了类似的结果（补充表4）。缺乏敷料更换的社会支持与该队列中的复发相关（比值比2.42；95% CI 1.03, 5.69；P< 0.05）（n= 340）。

图1：TEWL测量及其与复发的关系。A：在合并样本中，并列箱线图显示在闭合后16周伤口复发者和无伤口复发者之间的TEWL差异。B：合并样本中DFU术后16周伤口复发的简单Logistic回归模型作为访视1 TEWL的ROC分析。C：访视1 TEWL低值( TEWL < 30.05 )和高值( TEWL≥30.05 )的百分比，汇总于合并样本中闭合后16周伤口复发者和无伤口复发者的条形图。* * * P = 0.0003

附表2：对侧调节Tewl测量值及其与复发的关系。

附表3：Tewl中心测量值与所有访视时闭合伤口边缘位置( 3、6、9、12点方向)之间的相关性。N = 1098 。

附表4：合并队列( N = 340 )中闭合后16周伤口复发的多因素logistic回归分析。

TEWL作为结合患者报告伤口持续时间改进的复发预测因子我们检验了以下假设：将TEWL加入基础模型（未经验证的自我报告的伤口持续时间）后，将显著提高对伤口复发的预测性能。我们拟合了一个针对糖尿病足溃疡（DFU）伤口复发的逻辑回归模型，该模型以患者自我报告的本次DFU伤口持续时间（月）为控制变量，并在由244名随机选取的参与者组成的训练队列上进行（补充表5）。随后，我们将该模型扩展，加入了第1次就诊时的TEWL生物标志物。结果显示，仅控制自我报告的DFU伤口持续时间时，该逻辑回归模型的AUC为0.63；当模型扩展并加入第1次就诊的TEWL生物标志物后，AUC提升至0.65（ΔAUC 0.02；95% CI -0.04, 0.08；P = 0.26）（补充表5）（附表5）。

附表5：有无基线TEWL的患者报告伤口持续时间比较模型，闭合后16周伤口复发的AUC分析( N = 244 )。

按高低TEWL分组的16周内伤口复发时间图2展示了根据TEWL值高低分组的伤口复发时间的Kaplan-Meier曲线。低TEWL组患者的平均复发时间为104.8天（标准误SE 1.5），而高TEWL组患者的平均复发时间为91.4天（标准误SE 3.7）（图2）。Cox模型分析显示，高TEWL患者的伤口复发风险是低TEWL患者的2.43倍（风险比HR 2.43；95% CI 1.56–3.79；P < 0.001）。

图2：高、低TEWL情况下伤口在16周内复发的时间。A：访视1 低TEWL组( TEWL < 30.05 )和高TEWL组( TEWL≥30.05 )合并样本闭合后16周创面复发时间的Kaplan - Meier曲线。x轴表示以天为单位的伤口复发时间。在y轴上表示给定时间内存活(即闭合后16周伤口无复发)的累积概率。

参与者自我报告的伤口复发与临床医生评估的伤口复发之间的一致性患者自我报告的伤口复发情况与临床医生评估结果高度一致（Yule’s Q = 0.99；标准误SE 0.003）（表2）。在16周内报告伤口复发的75名参与者中，有70人（93%）经临床医生评估确认为伤口复发。同样，在16周内未报告伤口复发的269名参与者中，有258人（96%）经临床医生评估确认无伤口复发。

表2：术后16周DFU伤口复发的参与者自我报告与临床医生评估的一致性

四 结论

 

DFU是糖尿病患者面临的棘手并发症，因其病程长、愈合缓慢且复发率高（6）。文献报道，DFU患者在1年内复发率高达20–40%甚至更高，且随着时间推移，复发率持续上升（6,20）。这种较高的复发率可能与研究人群的种族/民族构成、地理位置、门诊或住院人群差异以及不同的治疗方式有关，也可能受到环境、社会及其他因素的影响。目前认为，DFU愈合后的患者处于“缓解状态”而非完全“治愈”（6）。对于DFU复发的患者，预后较差（21），且复发常导致截肢甚至死亡（20）。因此，深入了解DFU复发的潜在因素，并识别高复发风险的患者，对于开发预防DFU复发的新策略、延长缓解期至关重要。。这项研究将临床前的机制研究结果转化为皮肤屏障功能的首次测试，通过TEWL测量，与人类DFU复发有关。本研究发现，TEWL值> 30 g · m-2· h-1与DFU复发显著相关。在根据现行标准临床判定已闭合的伤口部位，若测得TEWL > 30 g · m-2 · h-1，应视为危险信号，提示需要加强临床关注，以维持伤口的持续闭合状态。对于TEWL值较高的已闭合伤口，应采取管理措施，以最大限度地降低感染和炎症风险，避免机械性压力，并保持湿润环境，以促进组织修复进程（22,23）。本研究突出了功能性伤口愈合的临床意义，为开展前瞻性研究提供了理论依据，旨在确定有效的闭合DFU管理策略，延长缓解期的无溃疡天数，包括探索以患者为中心的干预措施（22,23）。糖尿病患者在上皮化完成后仍出现溃疡复发，提示可能存在伤口闭合缺陷。TEWL被广泛用于评估皮肤屏障功能的完整性（24,25）。生理性的或较低的TEWL值表明皮肤屏障功能完整且健康，而任何屏障完整性缺陷都会表现为TEWL升高。皮肤屏障功能受损可能导致过敏原和病原体等外部威胁侵入体内，从而增加全身性健康风险（26）。TEWL测量已在多种临床应用中显示出实用价值。在人类研究中，已有证据表明烧伤伤口虽已闭合，但皮肤屏障功能并未完全恢复，表现为修复后皮肤的TEWL值较高（27）。特应性皮炎的特征是表皮屏障功能受损，表现为TEWL升高，这可能与对过敏原的致敏有关（28–30）。在特应性皮炎和银屑病中，温度和TEWL值可能帮助临床医生判断疾病严重程度，并筛选出需要强化治疗的患者（31）。TEWL测量甚至能在临床症状出现前实时检测到食物过敏性休克（32）。本研究观察到高TEWL与DFU伤口复发相关，这与既往报道一致，即伤口闭合质量差可能增加复发风险（33）。所有DFU中，难愈性伤口易发生感染，而此类人群免疫反应受损会加剧这一过程。已有研究提出，此类感染可能因生物膜形成而加重，从而恶化伤口预后（34）。旨在探究伤口复发生物学机制的临床前实验研究发现，伤口再上皮化过程存在缺陷（如生物膜感染引起的并发症），可能导致组织修复功能受损，即使伤口已完全再上皮化，屏障功能也无法恢复（8,9）。例如，生物膜感染会诱导伤口边缘组织中的miR-146a和miR-106b表达，进而抑制紧密连接蛋白ZO-1和ZO-2，导致“渗漏性再上皮化”（8）。其他例子包括生物膜病原体依赖性因子导致皮肤必需脂质耗竭和细胞外基质解体（9,35）。临床上，在DFU复发的多种风险因素中，多重耐药菌感染已被确认为重要组成部分（21）。组织修复的质量决定了愈合组织的生物力学特性，影响其对伤口复发的易感性。基于本研究结果，通过TEWL量化评估的修复后皮肤屏障完整性，成为衡量DFU闭合质量的一种客观、无创、可用于床旁检测的指标。本研究的关键发现包括：复发伤口在闭合时其中心TEWL值显著更高；高TEWL组伤口的复发时间显著更短，且复发风险是低TEWL组的2.34倍。预先设定的统计分析方法表明，在本次DFU闭合后第1次就诊时测量的中心TEWL值，相较于未经验证的患者自我报告的伤口持续时间，或结合其他潜在预测因子的患者报告持续时间，并未提供足够的额外预测价值（12–14）。慢性伤口患者往往无法准确回忆伤口初次发生的时间，这是常见现象（36,37）。患者报告的伤口持续时间无法被验证。然而，伤口持续时间是现有文献关于DFU复发的荟萃分析中识别出的风险因素之一。其他风险因素还包括糖尿病周围神经病变、外周血管疾病、血糖控制不佳、足底溃疡位置、骨髓炎、吸烟、截肢史、多重耐药菌感染以及Wagner分级3级或4级（21）。基于本研究的多因素分析，我们还发现缺乏敷料更换支持也与高复发风险相关。作为复发风险的预测指标，客观的TEWL测量相比患者报告的伤口持续时间具有优势。TEWL是实际观测数据，而伤口持续时间依赖于患者回忆，可视为代理数据（proxy data）（38）。与主观的患者回忆参数相比，客观测量因其更高的可靠性和有效性，以及更低的偏倚和误差易感性而更具优势。因此，尽管本研究作为首次探索高TEWL与DFU复发关联的研究，其验证部分存在一些局限性，但观察性部分的结果是明确且具有一致性的，并与临床前机制性研究结果相吻合，为这一发现提供了科学依据（8,9）。本研究一个有趣的发现是，参与者自我报告的复发情况与临床医生对伤口复发的评估结果高度一致。尽管现有文献中关于患者报告与临床报告结果之间一致性的研究结果存在差异，但这一发现增强了我们对使用患者自我报告评估复发的信心。在临床环境中对患者进行伤口评估培训，可能有助于在复发早期促使患者及时就医，从而产生实质性影响。本研究的一个主要局限性在于执行TEWL测量的研究人员的培训以及后续的审核/质量控制。所有研究中心仅在研究启动时接受了一次集中培训。此后加入的新工作人员并未由BAU（行为审计单位或相关培训部门）直接培训或认证，而是由已接受过BAU初始培训的现场人员进行培训。这种培训方式可能影响了数据的准确性。最近一项在单中心开展的针对多种病因慢性伤口的试点研究中，由两名经过专门培训的人员为所有入组参与者在整个研究过程中进行TEWL测量，结果显示TEWL值与复发结局之间存在高度相关性（39）。由于本研究对象为已闭合的伤口，因此未进行伤口面积测量。“无溃疡、无住院、活动丰富”的生活天数是DFU管理中重要的以患者为中心的目标。本研究在临床结局（如伤口闭合）与以患者为中心的结局（如缓解天数）之间架起了桥梁。它凸显了一个关键需求：应重新审视当前伤口愈合的临床终点指标，将伤口闭合部位的皮肤屏障功能恢复纳入评估标准。